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くなったとき保護廃止決定通知書 注記：官公庁が発行した顔写真付きの本人確認ができるものがない場合は「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」は窓口で交付できま…

の他終了 職権終了 認定後期該当 昭 平 令 ３ 年 ４ 月 ５ 日 有 ・ 無 有 ・ 無 ＴＥＬ 浦安 花子 他保険内容（資格取得） 保 険 者 転入 出生…

合離脱 その他開始 認定後期非該当 退職日 平成 ・ 令和 年 月 日 ※ 太 枠 内 の み ご 記 入 く だ さ い 連絡先 （担当者） 個人番号 昭 平…

保険者 記入欄 支給決定額 元 1 1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） 　コクホ　ジロウ …

保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 金融機関 名称 【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名　　…