田 悦 嗣 殿 【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 世帯主 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。…
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2024年5月7日
（1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 82.3KB） pdf
振 込 先 受取口座 □ 公金受取口座を利用する □ 振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円 …
