と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。 手術年月日 退院年月日 新型コロナ感染症の感染の疑いのため、3/10初診。検査の 結果陽性であ…
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2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 82.8KB） pdf
金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。 事 業 主 が 証 明 す る と こ ろ 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 □ 日給月給 1 2…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）記入例 （PDF 151.7KB） pdf
金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。 国保 二郎 事 業 主 が 証 明 す る と こ ろ 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 ☑ 日給…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 74.6KB） pdf
における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7…
