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、加入されている医療保険者を申し立てることにより保険診療として受診することができます。 一部負担金について 被災により、住宅、家財、そのほか財産について著しい損…

安市国民健康保険の被保険者が、新型コロナウイルス感染症に感染した場合、または発熱などの症状があり感染が疑われた場合に、その療養のため労務に服することができなかっ…

記入してください。 保険者番号 記号 名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 終 了 転出 死…

浦 安 市 長 旧被保険者 ・ 旧被扶養者 前期高齢者 ２割 ・ ３割 届出日 令和 年 月 日 世帯 区分 普通 交付済 ・ 郵送 ・ 窓口（ 来庁予定） １…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業所名、国民健康保険の場合は住所又は組合名、後期高齢者医療の場合は住所 【特例の期間】 令和６年４月…

記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 金融機関 名称 【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必…

保険者 記入欄 支給決定額 元 1 1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） 　コクホ　ジロウ …

手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１３日 （午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相談センター への相談日 …

手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 令和 年 月 日 （ 時頃） 日 ③療養のため に 休んだ期間 令和 年 月 日 帰国者・接触者相談センター …

29 30 31 被保険者氏名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ２．いいえ 浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業…

29 30 31 被保険者氏名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ２．いいえ 浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業…