氏 名 国保 二郎 ㊞ ※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。 上記のとおり申請します。 …
[ 本文へ ]
| ここから本文です。 |
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）記入例 （PDF 104.2KB） pdf
詳 患者氏名 国保 二郎 初診日 令和 ２ 年 ３ 月 １３ 日 令和 ２ 年 ３ 月 １０ 日 傷病名 新型コロナウイルス感染症によ る呼吸器疾患（肺炎） 令…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）記入例 （PDF 173.8KB） pdf
被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１３日 （午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相談センター への相談日 ※相談した場合に記入 症状が出た日 …
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）記入例 （PDF 151.7KB） pdf
入ください。 国保 二郎 事 業 主 が 証 明 す る と こ ろ 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 ☑ 日給月給 8 09 0 0 賃金計算方法（欠勤控…
