険証の提示がなくても上記のとおり必要事項を確認することで保険診療として取り扱うことができます。 また、一部負担金について、支払いを受け取る必要がない場合がありま…
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2024年5月7日
（1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）記入例 （PDF 105.1KB） pdf
空けてください。 上記のとおり申請します。 令和２年４月１５日 住 所 電 話 番 号 ０…
2024年5月7日
（1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 82.3KB） pdf
人に委任します。 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 住 所 電 話 番 …
2024年1月30日
【富山県】患者向けリーフレット0125更新版 （PDF 116.7KB） pdf
の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…
2024年1月24日
【石川県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 116.4KB） pdf
の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…
2024年1月30日
【新潟県】患者向けリーフレット0122更新版 （PDF 116.0KB） pdf
の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…
2024年1月24日
【福井県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 112.2KB） pdf
の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）記入例 （PDF 104.2KB） pdf
－６７８－９０１２ 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 74.6KB） pdf
㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）記入例 （PDF 173.8KB） pdf
㊞ 上記③～⑥の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 （上記①にお…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 78.3KB） pdf
上記の療養のために休んだ期間に 給与等の支払いを受けましたか。 または、今後受けられますか。 １． は い ２． い い え ⑥ ⑤で「はい」と回答した場合、そ…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）記入例 （PDF 151.7KB） pdf
月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 82.8KB） pdf
計） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給休暇の日数 日 日 日 日 ②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、…
