電 話 番 号 ０１２－３４５６－７８９０ 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主氏名 国保 一郎 ㊞ …
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2024年5月7日
（1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 82.3KB） pdf
日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住 所 （フリガナ） 世帯主氏名 月 預金別 口座番号 生年月日 銀行 ・ 金庫 ・ 信組 農協 ・ 漁協 そ…
2024年3月12日
国保資格異動届出書 （PDF 66.4KB） pdf
主変更 氏名変更 証番号変更 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加入 その他終了 職権終了 認定後期該当 国 保 資 格 異 動 届 出 書 …
2024年3月15日
記入例 （PDF 139.0KB） pdf
主変更 氏名変更 証番号変更 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加入 その他終了 職権終了 認定後期該当 国 保 資 格 異 動 届 出 書 …
2024年1月24日
医療機関の方へ （PDF 128.5KB） pdf
月日、③連絡先（電話番号等）、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業所名、国民健康保険の場合は住所又は組合名、後期高齢者医療の場合は住所 …
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 82.8KB） pdf
9 30 31 電話番号 （C）支給額（円） 月 日 ～ 月 日 分 月 日 ～ 月 日 分 月 日 ～ 月 日 分 令和 年 月 日 上記のとおり相違ないこと…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）記入例 （PDF 151.7KB） pdf
1 国保 三郎 電話番号 １２３－４５６－７８９０ （C）支給額（円） １２月１日 ～ １２月３１日 分 １月１日 ～ １月３１日 分 ２月１日 ～ ２月２９日…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）記入例 （PDF 173.8KB） pdf
名 国保 三郎 電話番号 １２３－４５６－７８９０ 事 業 主 記 入 欄 令和 ２ 年 ４ 月 ５ 日 ▲▲県●●市■■町１丁目２番３号 （株）国保サービス …
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 78.3KB） pdf
ら 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 令和 年 月 日 ㊞ 上記③～⑥の内容については、当事業所におい…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）記入例 （PDF 104.2KB） pdf
㊞ 電話番号 ３４５－６７８－９０１２ 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違あ…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 74.6KB） pdf
㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令…
