年月日 労務不能と 認めた期間 うち、入院期間 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 ☑ 公費( 感染症 ) □ その他 ☑治癒 □ 繰越 □ 中止 □ 転…
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年月日 労務不能と 認めた期間 うち、入院期間 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 ☑ 公費( 感染症 ) □ その他 ☑治癒 □ 繰越 □ 中止 □ 転…
種について労務不能と認められた医学的な所見 医療機関の所在地 令和 年 月 日 令和 年 月 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 □ 公費( ) □ その…