外の申請には委任状が必要です (同一世帯の方が未成年者の解除を代理で申請す る場合を除く)
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2024年1月24日
【福井県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 112.2KB） pdf
※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…
2024年1月30日
【新潟県】患者向けリーフレット0122更新版 （PDF 116.0KB） pdf
※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…
2024年1月24日
【石川県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 116.4KB） pdf
※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…
2024年1月30日
【富山県】患者向けリーフレット0125更新版 （PDF 116.7KB） pdf
※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…
2024年1月24日
医療機関の方へ （PDF 128.5KB） pdf
）罹災証明書の提示は必要なく、窓口での口頭申告で可 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負った旨 ③ 〃 の行方が不明である旨 ④ 〃 が事業を廃止し、…
2024年5月7日
（1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 82.3KB） pdf
領する場合は、記入が必要です。） 氏名 ㊞ 住所 同上 浦安市国民健康保険傷病手当金支給…
2024年5月7日
（1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）記入例 （PDF 105.1KB） pdf
領する場合は、記入が必要です。） 世帯主 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 令和 ２ 年 ４ 月 １５ 日 氏名 国保 一…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）記入例 （PDF 173.8KB） pdf
いて、事業主の証明が必要です。） 浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１３日 （午前１１時頃） 令和…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 78.3KB） pdf
いて、事業主の証明が必要です。） 令和 年 月 日まで 令和 年 月 日まで ④左記期間のうち、勤務ができなかった日数 新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状が…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）記入例 （PDF 104.2KB） pdf
性となるまでは入院が必要であったため、入院 期間は労務不能と判断した。 医療機関の所在地 △△県◇◇市××町１丁目２番３号 国保総合病院 令和 ２ 年 ４ 月 …
