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帯主の金融機関の口座番号のわかるもの（通帳など） 医療機関発行の領収書・明細書(原本) 医療機関の直接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる…

場合） 対象者の個人番号カード（マイナンバーカード）又は個人番号通知カード（マイナンバー通知カード） 届け出人の個人番号カード又は個人番号通知カードと顔写真付き…

顔写真付身分証（マイナンバーカード、運転免許証など）を添えて申請してください（詳細な申請方法は通知に記載しています）。 なお、通知の送付は、医療機関から市に医療…

( ) 号 登 録 番 号 事故時の状況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 月 日 才 自 賠 責 保 険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号…

告 書 事故証明書 番 号 当 事 者 甲 （加害者） 氏名 自 動 車 の 登 録 番 号 乙 （被害者） 氏名 運転・同乗・歩行・その他 天 候 晴・曇・雨…

頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社…

者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 ５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続柄 死 亡 者 の 住 所 浦安市 死 亡…

氏 名 証明書番号 加 害 者 住 所 ※ （運 転 者） 氏 名 ※ 誓約者との関係 ※ 被 害 者 住 所 （被 保 険 者…

被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 （被 害 者） ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 年 月 日（ 歳） 氏名 性 別 男・女 職業 事…

自賠責保険 証明書番号 第 号 登録番号 事 故 時 の 状 況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 住 所 …