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2023年8月4日

4.調査に関わる同意書 (PDF 129.2KB) pdf

tion ・治療開始日年月日 年 月 日 ・Starting date of medication Year M…

2022年8月16日

1.第三者行為による傷病届 (PDF 82.0KB) pdf

作成支援の有無 治療開始日 治療終了(見込) 治療開始日 診療機関名 / 入院 / 治療期間 治療終了(見込) ( ) ( ) ※治療終了日(見込)については …

2019年2月14日

1.第三者の行為による傷病届 (PDF 95.8KB) pdf

険 給 付 の 開 始 日 国 保 による診療 年 月 日からしている 医 療 機 関 の 所 在 地 ・ 名 称 診 …