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2024年4月9日

海外療養費の申請 html

C注1 調査に関わる同意書(申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です) 医療費を支払った領収書(原本) 療養を受けた方のパスポート【原則コ…

2024年4月9日

療養費の申請(医療機関でいったん全額自己負担したとき) html

のわかるもの 医師の同意書 領収書(原本):領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往療内訳…

2024年4月9日

出産育児一時金の申請 html

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳(原本) 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請書に…

2024年4月9日

交通事故にあったら届け出を html

9.0KB) 3.同意書 (PDF 86.2KB) 4.人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 125.3KB) 示談は慎重に 示談の内容によっては、保険…

2024年4月9日

高額療養費の貸し付け html

ついて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わせください。 また、高額療養費に該当する世帯が自己負担分を支払うことが困難な場合、高額療養費とし…

2023年8月4日

4.調査に関わる同意書 (PDF 129.2KB) pdf

) 調査に関わる同意Agreement of Authorization ・治療開始日年月日 年 月 日 ・Start…

2022年8月16日

3.同意書 (PDF 86.2KB) pdf

ましては、次の事項に同意します。 1 保険者(注2)が損害賠償額の支払の請求を加害者の加入する損害保険会社等に行う際、請求書一式 に当該保険給付に係る診療報酬明…

2019年2月14日

2.念書 (PDF 49.7KB) pdf

は提供するこ とに同意します。 年 月 日 住 所 氏 名 …