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の限度において取得、行使し、かつ 賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立て ます。 なお、あわせてつぎの事項を遵守することを誓約…
いては誓約者の受領権行使をしないこと。 年 月 日 誓約者 住 所 氏 名 …