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したら、申請書に必要事項を記入し、支払った医療費の領収書、世帯主名義の銀行口座のわかるもの、顔写真付身分証（マイナンバーカード、運転免許証など）を添えて申請して…

ロード、印刷し、必要事項をご記入のうえ、上記の必要書類とともにお送りください。 送付先：〒279-8501千葉県浦安市猫実一丁目1番1号　浦安市役所国保年金課給…

すので、申請書に必要事項を記入し、国保年金課へ申請してください。 ただし、計算対象期間中に、浦安市に転入した方や他の医療保険から国民健康保険に移られた方について…

書に医師の署名・必要事項の記入を依頼する 帰国後、国保年金課（市役所2階）で海外療養費を申請する 必要書類 申請に必要な書類は下記の通りです。1から4は、下記…

、所定の書類に 必要事項を記載頂くことがあります。 Also, we might ask you to fill out the formatted doc…

： ㊞ ※ 該当する項目に 〇印をしてください 電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、…

つきましては、次の事項に同意します。 １ 保険者（注2）が損害賠償額の支払の請求を加害者の加入する損害保険会社等に行う際、請求書一式 に当該保険給付に係る診療…

者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名（ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 氏名 / 生年月日…

なお、あわせてつぎの事項を遵守することを誓約します。 １ 第三者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容 を申し出ること。 ２ 第三者に…

由 ※ 該当する項目 に○印をしてく ださい。 ※ 複数に該当す る場合は、すべ てに○印をして ください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）で…

くものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 １ 保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支払いすること。 ２ 貴殿の書面承諾なしに…