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B） 4.事故発生状況報告書 （PDF 183.7KB） 　　5.交通事故証明書（自動車安全運転センターから発行されます） 6.人身事故証明書入手不能理由…

印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 号 当 事 者 甲 （加害者） 氏名 自 動 車 の 登 録 番 号 乙 （被害者） 氏名 運転・同乗・…

治療開始日 治 療 状 況 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな 氏…

録 番 号 事故時の状況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 月 日 才 自 賠 責 保 険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 氏 名 生…

事 故 時 の 状 況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 住 所 電話 （ ） 氏 名 生 年 月 日 年…

害額、事故態様、治療状況その他の私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 …

所 事故原因と状況 警 察 署 へ の 届 届出済・未届 届出所轄署 警察署 心 身 の 状 況 加害者 正常・いねむり・疲労・飲酒・病気（ …

様式４ 事故発生状況報告書（交通事故） 別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。 甲 加害者 (第三者) 氏名 乙 被害者 …