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由書が必要です。 損害保険会社の方へ 損害保険会社などが代理提出される場合はこちらをご利用ください。（令和3年7月1日からの新様式） 1.第三者行為による傷…

状 況 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな 氏 名 TEL ( …

者（ に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意します。 １ 保…

保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支払いすること。 ２ 貴殿の書面承諾なしに示談したときは、国民健康保険給付分に限り何 人に対しても示談の効力を主張し…

ろ）・裁判の見込 損 害 賠 償 金 を 受 領 し た 場 合 名 目 金額又は品名 受 領 年 月 日 注１．交通事故の場合は、次の書類…

第三者に対して有する損害賠償請求権を国民健康保険法第64条第 1項 の規定によって保険者が給付の価額の限度において取得、行使し、かつ 賠償金を受領することに…