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2023年8月4日

4.調査に関わる同意書 (PDF 129.2KB) pdf

ve. 署名・押印欄 Signature 署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者(本人が未成年 の場合)、成年後見人…

2022年8月16日

4.人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 125.3KB) pdf

ため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住所: 〒 記載日 年…

2022年8月16日

2.事故発生状況報告書 (PDF 129.0KB) pdf

出者に署名または記名押印をして 貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、役員等の経営者が 加入する労災保険 上記内容に間違いありません。…

2019年2月14日

6.人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 91.8KB) pdf

ため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 目撃者 その他…

2022年8月16日

3.同意書 (PDF 86.2KB) pdf

印) ※署名又は記名押印 (注1)各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保険:健康保険法第57条、船員保険:船員保険法第45条、国民健康保険:国民健康保…