円 70歳未満の方を含む世帯の自己負担限度額 【ア】基礎控除後の総所得金額等が901万円超の方の自己負担限度額 212万円 【イ】基礎控除後の総所得金額等が60…
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2022年8月16日
1.第三者行為による傷病届 （PDF 82.0KB） pdf
会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな 氏 名 TEL ( ) ふりがな 氏 名 治療終…
2022年8月16日
2.事故発生状況報告書 （PDF 129.0KB） pdf
休日（定休日・休暇を含む） 時 間 帯 場 所 年 月 日 届出者(被保険者) ： ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には…
2022年8月16日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため…
2019年2月14日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故の…
