請 国民健康保険の被保険者が、同じ月内に医療機関や薬局で支払った額(保険適用のない治療費、入院時食事代や差額ベッド代は除く)が下記の自己負担限度額を超えた場合、…
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請 国民健康保険の被保険者が、同じ月内に医療機関や薬局で支払った額(保険適用のない治療費、入院時食事代や差額ベッド代は除く)が下記の自己負担限度額を超えた場合、…
の方の国民健康保険被保険者証について 70歳以上75歳未満の方が医療機関などで診療を受けるときの自己負担割合は、課税所得や収入金額によって異なります。浦安市の国…
ます。 出産された被保険者の世帯主の方が退院時に医療機関に支払う出産費用は、出産費用総額から出産育児一時金を差し引いた金額です。直接支払制度を利用する場合は、医…
】世帯主および国保被保険者の世帯員全員が住民税非課税の方の自己負担限度額 31万円 【低所得者Ⅰ】世帯主および国保被保険者の世帯員全員が住民税非課税で、その世帯…
得によっては8割)を保険者(浦安市)が負担していますが、第三者行為による医療費については、後日、過失割合に応じて浦安市から第三者(加害者)に請求します。 事故が…
法令(注1)により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意します。 1 保険者(注2)が損害賠償額の支払の請求を…
ください 電話: (保険会社使用欄) 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 …
月 日 届出者(被保険者) : ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも…
月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ~ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ~ 年 月 日 …
項 の規定によって保険者が給付の価額の限度において取得、行使し、かつ 賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立て ます。 なお、…
祭費支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 50,000 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続柄 死 亡 者 …
被害者 (被保険者) 氏名 運転・同乗 甲 車 甲車以外 の車 歩行・その他 天候 晴・曇・雨・雪・霧 交通状況 混雑・普通・閑散 明…
保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 (人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていて…
国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、 私の不法行為(交通事故)に基づくものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 1 …
届けします。 被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 (被 害 者) フリガナ 生年月日 年 月 日( 歳) 氏名 性 別 男・女 職…