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要です。 損害保険会社の方へ 損害保険会社などが代理提出される場合はこちらをご利用ください。（令和3年7月1日からの新様式） 1.第三者行為による傷病届 （…

日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ～ 年 月 日 第 …

貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、役員等の経営者が 加入する労災保険 上記内容に間違いありません。 ※署名又は記名・押印 （パー…

者の加入する損害保険会社等に行う際、請求書一式 に当該保険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請…

さい 電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運…

保険株式会社（農業 協同組合）に対して有する自動車損害賠償責任保険（共済）から受けるべ き保険金（共済金）中、保険給付額を限度として貴殿が優先…

共 済 保険会社等 の 名 称 共済 証明書番号 保険 保 険 契 約 者 共 済 住 所 …

保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、…