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〇印をしてください 電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 …

第 号 保険会社名 TEL 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 …

亡者との関係： ） 電話番号 （ ） 浦安市長 様 確 認 欄 埋火葬 許可証 被保険者 台 帳 支 給 年月日 令和 年 月 日 金融機関名 称 銀 行 信用…

電話 次のとおりお届けします。 被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 （被 害 者） ﾌﾘｶﾞﾅ…

㊞ 電 話 （ ） （注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第 16条請求）す…