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ください 電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 …

法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意します。 １ 保険者（注2）が損害賠償額の支払の請求を…

月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ～ 年 月 日 …

月 日 届出者(被保険者) ： ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも…

祭費支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 ５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続柄 死 亡 者 …

保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていて…

項 の規定によって保険者が給付の価額の限度において取得、行使し、かつ 賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立て ます。 なお、…

被害者 (被保険者) 氏名 運転・同乗 甲 車 甲車以外 の車 歩行・その他 天候 晴・曇・雨・雪・霧 交通状況 混雑・普通・閑散 明…

国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、 私の不法行為（交通事故）に基づくものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 １ …

届けします。 被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 （被 害 者） ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 年 月 日（ 歳） 氏名 性 別 男・女 職…