日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ～ 年 月 日 第 …
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2022年8月16日
2.事故発生状況報告書 （PDF 129.0KB） pdf
貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、役員等の経営者が 加入する労災保険 上記内容に間違いありません。 ※署名又は記名・押印 （パー…
2022年8月16日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
者の加入する損害保険会社等に行う際、請求書一式 に当該保険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請…
2022年8月16日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
さい 電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運…
2019年2月14日
3.誓約書 （PDF 50.6KB） pdf
保険株式会社（農業 協同組合）に対して有する自動車損害賠償責任保険（共済）から受けるべ き保険金（共済金）中、保険給付額を限度として貴殿が優先…
2019年2月14日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、…
