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った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った 者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。…

本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも可能です。ただ し、その場合には、当該書面の余白部分に「上記内容に…

済」と読み替えてその内容をご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェックし、 「有」の場合 は右欄を記入 保険期間 / 契約番号 任 意…

険会社等からその照会内 容について情報提供を受けること。 ３ 保険者が医療機関等に対して事故による診療等に関する内容の照会を行い、医療機関等から情報 提供を受け…

ず前もって貴職にその内容 を申し出ること。 ２ 第三者に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 第三者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）…

事 故 の 内 容 発 生 日 時 年 月 日 午前・午後 時 分頃 発 生 場 所 事故原因と状況 警 …

さ い 。 上記内容に間違いありません。 年 月 日 届出者（被保険者）: 印