本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード…
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本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード…
予防接種予診票 本人確認書類(健康保険証、運転免許証、マイナンバーカードなど) 予防接種実施医療機関 浦安市内実施医療機関 次の添付ファイル「インフルエンザ予…
種記録書の写し 本人確認書類の写し(返送先の住所が記載されたもの) 運転免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど 返信用封筒(切手貼付、返送先記入) 所定の金…
ことを確認できる本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など) 実施医療機関 帯状疱疹予防接種の費用助成を受けられる医療機関は、下記添付ファイル…
診票(記入済)と本人確認書類(健康保険証、運転免許証、マイナンバーなど)を持参し、医療機関を受診 各医療機関に自己負担額2,000円をお支払い(対象者のみ) …
診票(記入済)と本人確認書類(健康保険証、運転免許証、マイナンバーなど)を持参し、医療機関を受診 各医療機関に自己負担額2,000円をお支払い(対象者のみ) …
期 ・ 任 意 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他( )
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その他( ) 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他( ) クーポン券交付内容 □抗体検査・定期接種の両方 □定期接種のみ
期 ・ 任 意 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他( )