本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…
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本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…
本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…
、接種済証や予診票(写し)などを添えて申請書をご提出ください。 注記:発送時期は令和5年12月28日時点 最終接種完了月が令和5年9月19日以前 生後6カ月以上…
ることを証する書類の写し 治療方針計画書、抗がん剤治療同意書など、現在がん治療中であることが分かるものの写しが必要です。 注記:がん治療を証明する書類が申請日よ…
上票は不可 通帳等の写し 申請書の郵送先 〒260-8667 千葉市中央区市場町1番1号 千葉県 健康づくり支援課 がん対策班 妊孕性温存助成担当あて この…
のうえ、追加接種券の写し、本人確認書類(運転免許証など)の写しと併せてご提出ください。 申請が受理された場合は「(令和5年秋開始接種)住所地外接種届出済証」を交…
歴が確認できる書類の写し(注記2)」、「本人確認書類(運転免許証など)の写し(注記3)」を、健康増進課感染症対策室へ提出 注記1:市外で接種を受けた方で、接種…
)」「接種済証などの写し(注記1)」「本人確認書類(免許証など)の写し(注記2)」を提出 注記1:海外で接種をされた方で、日本で薬事承認がされていないワクチンで…
た接種券付接種済証の写し(3列構成で、左・中央部分に接種券シールがあり、右側部分が新型コロナウイルスワクチン接種済証となっています) 医療従事者などで市発行の接…
種券(クーポン券)の写し、本人確認書類(免許証など)の写しと併せてご提出ください。 申請が受理された場合は「住所地外接種届出済証」を交付します。接種予約や接種当…
仕様書等(カタログの写し等)及び賃借したことが確認できる書類 ・福祉用具の販売 仕様書等(カタログの写し等)及び購入したことが確認できる書類 ・通院等に係…
本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…
場合がありますので、写し をお手元に保管してください。 注1) 申請の受付は先着順とさせていただきます。 注2) 予算の範囲内において、補助金を交付します。…
抗がん剤治療同意書の写しその他がんの治療を 受けていることを証する書類 (2) ウィッグの購入等をした日付及び金額並びに胸部補整具を購入 した日付及び金額を証す…
抗がん剤治療同意書の写しその他がんの治療を 受けていることを証する書類 (2) ウィッグの購入等をした日付及び金額並びに胸部補整具を購入 した日付及び金額を証す…
ることを証する書類の写し((1)、(2)の内容が記載されている書類) (1)現在がん治療中であることが分かる書類の写し(例 治療方針計画書、抗がん剤治療同意書等…
本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード…
の原本 ・明細書の写し (サービス利用日、内容、回数、 金額が記載されたもの) ・福祉用具のカタログの写し ・利用日が記載された領収書の原本 ・通院…
本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード…
工業者からの見積書の写し(2業者以上必要) 9 事業開始の特例に係る申請書(交付決定前に契約、支払などを行う場合のみ) 10 その他都道府県労働局長が必要と認め…