養費の助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 ( 歳) 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注…
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養費の助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 ( 歳) 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注…
基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合 災害による被害にあった方 出産のために里帰りしている妊産婦 遠隔地へ下宿している学生 拘留または留置されている方…
基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合 災害による被害にあった方 出産のために里帰りしている妊産婦 遠隔地へ下宿している学生 拘留または留置されている方…
(認定申請書類)主治医意見書 (PDF 76.2KB) (助成金の交付申請書類)助成申請書 (PDF 103.2KB) このページが参考になったかをお聞…
療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 手術・放射線・薬剤 その他( ) ウィッグ (購入・借受け) 購入年月日 購入等に要した費用(税込) ウィッグ助成…
療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 ○△病院 浦安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他( ) ウィッグ (購入・借受 け) 購入年月日 購入等に要し…
礎疾患を持っており、主治医の下で接種する者 □その他、やむを得ない事情があり住⺠票所在地外に居住している者 (理由: ) 送付先住所 □申請者 と同じ 〒
礎疾患を持っており、主治医の下で接種する者 □その他、やむを得ない事情があり住⺠票所在地外に居住している者 (理由: ) 送付先住所 ■申請者 と同じ 〒
礎疾患を持っており、主治医の下で接種する者 □その他、やむを得ない事情があり住⺠票所在地外に居住している者 (理由: ) 送付先住所 □申請者 と同じ 〒
礎疾患を持っており、主治医の下で接種する者 □その他、やむを得ない事情があり住⺠票所在地外に居住している者 (理由: ) 送付先住所 ■申請者 と同じ 〒
よく把握してい る主治医と養育者との間で、接種後の体調管理等を事前に相談することが望ましいと考えま す。 3) 5~11歳の健康な子どもへのワクチン接種は …
養費の助成認定に係る主治医意見書」(市ホームページからダウンロード可) 利用者は、健康増進課へ次の書類を提出してください。 2.訪問調査 ご自宅に市職…
として、妊婦検診等で主治医等から指導を受け、事業主に申し出た場合、事業 主は、この指導に基づき、作業の制限、出勤の制限(在宅勤務・休業)等の措 置を講じなければ…