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り申請します。 健管番号 申請日 令和 年 月 日 交付する予診票全てに ☑をつけてください。 □ インフルエンザ予防接種 □ 新型コロナウイルス感染症予防接種…

成 日本標準商品分類番号 876313 貯 法：2～8℃ 有効期間：8ヵ月 ウイルスワクチン類 生物学的製剤基準 コロナウイルス（SARS-CoV-2）RNA…

療機関名 住所 電話番号 浦安やなぎ通り診療所 猫実２－１３－２６ 354－8800 ハートクリニック浦安 猫実２－３１－１０－１Ｆ 390-0311 上田クリ…

） 日本標準商品分類番号 876313 貯法： -20±5℃ 有効期間： 12ヵ月 ウイルスワクチン類 生物学的製剤基準　　 コロナウイルス（SARS-CoV-…

と 日本標準商品分類番号 876313 承認番号 30600AMX00237 販売開始 2024年9月 － 2 － よる転倒を避けるため、接種後一定時間は座らせ…

成 日本標準商品分類番号 876313 承認番号 販売開始 30500AMX00282000 2024年9月 貯 法：－20±5℃ 有効期間：18ヵ月 ウイルス…

療機関名 住所 電話番号 風しん 抗体検査 ＭＲ５期 浦安やなぎ通り診療所 猫実2-13-26 354-8800 ○ ○ ハートクリニック浦安 猫実2-31-1…

療機関名 住所 電話番号 浦安やなぎ通り診療所 猫実２－１３－２６ 354－8800 ハートクリニック浦安 猫実２－３１－１０－１Ｆ 390-0311 上田クリ…

字別順） 住所 電話番号 生ワクチン （ビケン） 不活化ワクチン （シングリックス） 1 浦安やなぎ通り診療所 猫実２－１３－２６ 354-8800 ○ ○ 2…

リ ガ ナ 口座番号 口 座 名 義 添付書類（申請内容に応じて提出してください） ・費用を支払ったことを証する書類（領収書） ・訪問…

関 名 住 所 電話番号 浦安やなぎ通り診療所 猫実２－１３－２６ 354-8800 ハートクリニック浦安 猫実２－３１－１０－１F 390-0311 上田クリ…

安市 連絡先電話番号 （ ） ２ 申請区分（いずれかを○で囲んでください。） (1) 妊娠を予定し、又は希望している女性 (2) (1)に掲げる女…

丁目１番１号 電話番号：047-712-6389 メール：koureihoukatu@city.urayasu.lg.jp FAX ：047…

浦安市 連絡先電話番号 （ ） 日付印 担当者印 代理申請者 氏 名 続柄（ ） 住 所 浦安市 連絡先電話番号 （ ） 健管番号

－ 浦安市 電 話 番 号 申 請 理 由 予防接種の種類 接種日 予防接種に要した金額 浦安市記入欄(支給額等) 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 …

り申請します。 健管番号 申請日 令和 年 月 日 交付する予診票全てに ☑をつけてください。 □ インフルエンザ予防接種 □ 肺炎球菌ワクチン予防接種 → 今…

5 - ＜電話番号＞ ０４７－７１２－６３８９（直通） その後の手続きの流れは「（別表）手続きの流れ（7ページ）」を参 照ください。 申請書等は…

介護予防推進係 電話番号 047－712－6389 申請書と添付書類を高齢者包括支援課窓口ま でお持ちください。 申請書は、高齢者包括支援課窓口で配布また …

住 所 浦安市 電話番号 047- 希望日時 【第１希望】 令和 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分 【第２希望】 令和 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分 【…

住 所 氏 名 電話番号 ウィッグ及び胸部補整具購入費等の助成を受けたいので、浦安市がん患者ウィッグ及び 胸部補整具購入費等の助成に関する規則第４条の規定により…