おり申請します。 □紛失 □転入 （該当に☑を付けてください） 申請日 令和 年 月 日 該当する箇所に☑をつ けてください。 □ 抗体検査を受けていない。 □…
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2023年9月7日
接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用） （PDF 176.0KB） pdf
届かない □接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した □その他（ ） 【 】回目接種状況 ※前回の接種回数（…
2023年9月7日
接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用）（記載例） （PDF 179.2KB） pdf
届かない ■接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した □その他（ ） 【 ４ 】回目接種状況 ※前回の接種回…
2023年3月15日
浦安市高齢者肺炎球菌予防接種の予診票交付申請書 （PDF 72.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > 予防接種（18歳以上）
入日： ／ ） ２ 紛失 ３ 不適 ４ その他（ ） 肺炎球菌ワクチン 定 期 ・ 任 意 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他（ ）
2022年10月4日
接種券発行申請書（1・2回目用） （PDF 96.7KB） pdf
□転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 □申請者 と同じ 〒
2023年1月31日
接種券発行申請書（小児1・2回目接種用） （PDF 95.0KB） pdf
□転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 □申請者 と同じ 〒
2022年10月4日
接種券発行申請書（1・2回目用）（記載例） （PDF 99.6KB） pdf
■転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 ■申請者 と同じ 〒
2023年1月31日
記載例：接種券発行申請書（小児1・2回目接種用） （PDF 124.3KB） pdf
☑転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 ☑申請者 と同じ 〒
