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い □接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した □その他（ ） 【 】回目接種状況 ※前回の接種回数（２〜６…

い ■接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した □その他（ ） 【 ４ 】回目接種状況 ※前回の接種回数（２…

失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 □申請者 と同じ 〒

失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 □申請者 と同じ 〒

失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 ■申請者 と同じ 〒

失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 ☑申請者 と同じ 〒