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住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症） 令和 年 月 日 浦安市⻑ 様 申請者 氏名 ふりがな 住所 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同居の親族 □そ…

記載例 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症） 令和 ３ 年 ３ 月 3 日 浦安市⻑ 様 申請者 氏名 ふりがな 浦 うら 安 やす 太 た 郎 ろう 住…

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【１・２回目接種用】 令和 年 月 日 浦安市長 宛 申請者 氏 名 ふりがな 住所 〒 電話番号 被接種者との続柄…

手洗いチェッカー借用申請書 年 月 日 浦安市長 住所 申請者 氏名 電話 1. 借用台数 台 2. 借用…

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【令和５年秋開始接種用】 ※令和５年秋開始接種は、２〜６回⽬接種を受けてから３か月以上経過した５歳以上の方及び ３回…

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【１・２回目接種用】 令和 年 月 日 浦安市長 宛 申請者 氏 名 ふりがな うらやす たろう 浦 安 太 郎 住…

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【小児１・２回目接種用】 令和 年 月 日 浦安市長 宛 申請者 氏 名 ふりがな 住所 〒 電話番号 被接種者との…

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【令和５年秋開始接種用】 ※令和５年秋開始接種は、２〜６回⽬接種を受けてから３か月以上経過した５歳以上の方及び ３回…

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【小児１・２回目接種用】 令和 ●年 ●月 ●日 浦安市長 宛 申請者 氏 名 ふりがな うらやす たろう 浦安 太…

予防接種証明書 交付申請書 Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19 浦安市長 様 Ye…

さい 貸し出しの際に申請書の提出が必要です。申請書は以下の添付ファイルをダウンロードしていただくか、健康増進課窓口で配布しています 貸し出し・返却場所は健康増進…

する方はお手数ですが申請書をご提出ください。 個人の接種記録を確認するため、一人1枚申請してください。 紛失や破損などによる再発行についても「接種券発行申請書（…

行方法 原則、郵送で申請書類を提出してください。後日、郵送で証明書を交付します。 提出先 〒279-0004 浦安市猫実一丁目2番5号　浦安市健康センター内　健…

すので、「接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用）」などの必要書類をご提出ください。 個人の接種記録を確認するため、一人1枚申請してください。 紛失や破損などに…

、以下に該当する方は申請書をご提出ください。 個人の接種記録を確認するため、一人1枚申請してください。 紛失や破損などによる再発行についても「接種券発行申請書」…

住所地外接種届（申請書） （PDF 130.8KB） 住所地外接種届（申請書） （Word 17.3KB） （記載例）住所地外接種届（申請書） （PDF…

要な方は、接種券発行申請書の提出が必要です。 詳細は、以下リンク先の「新型コロナワクチン小児（5歳から11歳）用接種券について（初回接種（1・2回目）用）」をご…

シを特別定額給付⾦の申請書類の送付物に同封、 国際交流協会等の関係団体へ周知、市ホームページにリンク貼り付け、市ツイッター拡散等） 6月 8日 国際センターホー…

8. 機構による承認申請書に添付すべき資料に係る適合性調査結果及び機構の判断 .............................. 16 9. 総合評…

する方等については、申請書の提出をもって接種券を発行する。 スケジュールについては、高齢者施設入居者は、５月 27 日以降に接種をはじめる 予定。60 歳以上の…