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ト、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障がい者手帳、 在留カード 等

には、予診票の「電話番号」記載欄には、緊急連絡先（予診や接種の際に、必 ず保護者の方と連絡のつく電話番号）を記載してください。 ◎疑問などがあれば、あらかじめ…

には、予診票の「電話番号」記載欄には、緊急連絡先（予診や接種の際に、 必ず保護者の方と連絡のつく電話番号）を記載してください。 ◎疑問などがあれば、あらかじめ…

） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等

には、予診票の「電話番号」記載欄には、緊急連絡先（予診や接種の際に、 必ず保護者の方と連絡のつく電話番号）を記載してください。 ◎疑問などがあれば、あらかじめ…

がな 住所 〒 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上…

ト、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障がい者手帳、 在留カード 等

実 1−1−1 電話番号 047−351-1111 被接種者との続柄 ■本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり…

ふりがな 住所 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出いた…

実 1−1−1 電話番号 047−351-1111 被接種者との続柄 □本人 ■同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （…

接種券の10桁の 番号を⼊⼒します。 ⽣年⽉⽇を選び、 ログインを押す。 ① ② - 1 - 会場 or 日付 選択 ★どちらからでも進めますが、「会場から選…

がな 住所 〒 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上…

実 1-1-1 電話番号 047-351-1111 被接種者との続柄 □本人 ■同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （…

がな 住所 〒 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上…

実 1-1-1 電話番号 047-381-1111 被接種者との続柄 □本人 ☑同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券…

） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等

ふりがな 住所 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出いた…

猫実●-●-● 電話番号 047-351-●●●● 被接種者との続柄 ■本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり…

Name 連絡先電話番号 Phone number ー ー ） 住 所 Address ー ） 連絡先電話番号 Phone number ー ③ そ の 他 申…

ト、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障がい者手帳、 在留カード 等