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しん・風しん予防接種申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市麻しん・風しん予防接種事業実施要綱第２条に規定する対象者に該当 …

意予防接種予診票交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種実施要綱第２条第１項に規定する対 象者に該当…

期接種クーポン券交付申請書 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 次のとおり申請します。 □紛失 □転入 （該当に☑を付けてください） 申請日 令和 年 月 日 該当す…

防接種費用助成金支給申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 申請者（保護者）住所 浦安市 続柄 氏名 （ ） 予防接種の費用の助成を受けたいので、浦安…

関で予診票と助成交付申請書を記入し、提出 各医療機関で定める接種料金から助成金額を差し引いた額をお支払い 持ち物 市内に住民登録があることを確認できる本人確認…

市予防接種予診票交付申請書 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 次のとおり申請します。 健管番号 申請日 令和 年 月 日 交付する予診票全てに ☑をつけてください。…

浦安市健康増進課 申請書（下記添付ファイル「浦安市定期予防接種費用助成金申請書」をダウンロードしてください） 領収書（原本、発効日翌日から2年以内有効） 予防…

請時に必要なもの 申請書（下記ファイルから申請書をダウンロード、または健康増進課窓口で配布） 身分証明書（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカードなど） …

麻しん風しん予防接種申請書（下の添付ファイルからダウンロードまたは健康増進課窓口で配布） 接種を希望する本人の母子手帳または抗体検査結果票 身分証明書（健康保険…

ードなど）のコピー 申請書（下記ファイルからダウンロードをしてください） 抗体検査の実施後にクーポン券を紛失した場合は、抗体検査結果表のコピーも同封してください…