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その他( ) 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他( ) クーポン券交付内容 □抗体検査・定期接種の両方 □定期接種のみ
期 ・ 任 意 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他( )