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風しんの予防接種をしたことがありますか。 ある ない ・麻しん風しん混合(MR) ( 年 月 日) ・麻しん ( 年 月 日) ・風しん …
球菌ワクチンを接種したことが ありますか。○をつけてください。 なし / あり フ リ ガ ナ 氏 名 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 住 所 〒 浦…