請される方本人のフルネーム）、購入やレンタルした日付・金額・その内訳、発行者の名称、所在地が記載されているもの。 注記：ご用意できない方はご相談ください 申請か…
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2025年1月30日
領収書見本 （PDF 225.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
る本 人（申請者）の氏名※２ 領収書見本 医療用ウィッグ代として 購入日から1年以内の申請が 助成対象です。 但し書きが ”ご利用明細通り”となっている場合 や…
2024年5月14日
ウィッグ・胸部補整具購入費等助成のご案内 （PDF 2.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
さい） ➡宛名（フルネーム）、購入やレンタルした日付・購入金額・その内訳、発行者の名称、所在地が記載され ているもの ◇申請窓口および郵送先◇ ※郵送の場合、郵…
2024年4月4日
（助成金の交付申請書類）助成申請書 （PDF 103.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
申請者氏名 （代理人の場合には助成認定者との関係） 助成金の交付を受けたいので、浦安市若年がん患者在宅療養に要し…
2024年5月8日
委任状 （PDF 34.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
長 委任者 住 所 氏 名 私は、下記の者を受任者として、浦安市がん患者ウィッグ及び胸 部補整具購入費の受領を委任します。 受任者 住 所 氏 名 委任者との続…
2024年5月8日
浦安市がん患者ウィッグおよび胸部補整具購入費助成申請書 （PDF 167.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 ウィッグ及び胸部補整具購入費等の助成を受けたいので、浦安市がん患者ウィッグ及び 胸部補整具購入費等の助成に関する規則第４条…
2024年5月8日
申請書記入例・領収書見本 （PDF 138.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 ウィッグ及び胸部補整具購入費等の助成を受けたいので、浦安市がん患者ウィッグ及び 胸部補整具購入費等の助成に関する規則第４条…
2021年3月31日
（認定申請書類）助成認定申請書 （PDF 97.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
申請者 氏 名 電話番号 （代理人の場合には対象者との関係） 助成金の…
2021年3月26日
（認定申請書類）主治医意見書 （PDF 76.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
日 （ 歳） 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注意事項等 上記の者は、一般に認められている医学的知見に基づき、がん（介護保険法…
