患者在宅療養に要した費用 の助成に関する規則第6条の規定により、次のとおり申請します。 1.助成認定者氏名 2.申請内容 ※1 …
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患者在宅療養に要した費用 の助成に関する規則第6条の規定により、次のとおり申請します。 1.助成認定者氏名 2.申請内容 ※1 …
月日 購入等に要した費用(税込) ウィッグ助成申請額 年 月 日 円 3万円又は購入等に要した費用(税込)のい ずれか少ない方の額を記入してください。 円 借受…
月日 購入等に要した費用(税込) ウィッグ助成申請額 令和6年3月12日 100,000円 3万円又は購入等に要した費用(税込)のいず れか少ない方の額を記入し…
入やレンタルに要した費用のうち、いずれか少ない方の額 ●胸部補整具(補整下着、シリコンパッド、人工ニップル、人工乳房) 2 万円又は実際に購入に要した費用のうち…
利用した場合に要した費用及び通院等に係るタクシー 運賃の一部を助成(償還払い)する制度を実施しています。 対象者 次の項目すべてに該当する方 浦安市…
患者在宅療養に要した費用の 助成に関する規則第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。 助 成 対 象 者 ふりがな 生年月日 年 月 …