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ます。 がんの治療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受け） 購入年月日 購入等に要した費用（税…

ます。 がんの治療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 ○△病院 浦安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受 け） 購入年…

、回復の見込みがない状 態に至ったと判断される方）で、在宅生活の支 援や介護が必要な方 他の制度によっ て同様の支援 を受けることが できない方 対象サービ…

公的制度 利用状況 障害者手帳（ 有・無 ） 小児慢性特定疾病医療費助成（ 有・無 ） 生活保護 （ 有・無 ） 注 法令等の規定により、こ…

は要支援認定を受ける状態と同等）だと判断で きる。 令和 年 月 日 医療機関名 住 所 電 …