委 任 状 令和 年 月 日 (宛先)浦安市長 委任者 住 所 氏 名 私は、下記の者を受任者として、浦安市がん患者ウィッグ及び胸 部補整具購入費の受領を委任し…
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委 任 状 令和 年 月 日 (宛先)浦安市長 委任者 住 所 氏 名 私は、下記の者を受任者として、浦安市がん患者ウィッグ及び胸 部補整具購入費の受領を委任し…
ウィッグ助成申請額 令和6年3月12日 100,000円 3万円又は購入等に要した費用(税込)のいず れか少ない方の額を記入してください。 30,000 円 借…
【令和 2 年 4 月 1 日(水曜日)より申請受付開始・令和 2 年 4 月 1 日(水曜日)以後に購 入したウィッグおよび胸部補整具に限ります】 がん患者の…
助成認定申請書 令和 年 月 日 (宛先)浦安市長 内田 悦嗣 住 所 申請…
。 令和 年 月 日 医療機関名 住 所 電 話 番 号 医 師 名(自署)