委 任 状 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 委任者 住 所 氏 名 私は、下記の者を受任者として、浦安市がん患者ウィッグ及び胸 部補整具購入費の受領を委任し…
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2024年5月8日
申請書記入例・領収書見本 （PDF 138.5KB） pdf
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ウィッグ助成申請額 令和６年３月12日 100,000円 ３万円又は購入等に要した費用（税込）のいず れか少ない方の額を記入してください。 30,000 円 借…
2024年5月14日
ウィッグ・胸部補整具購入費等助成のご案内 （PDF 2.9MB） pdf
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【令和 2 年 4 月 1 日（水曜日）より申請受付開始・令和 2 年 4 月 1 日（水曜日）以後に購 入したウィッグおよび胸部補整具に限ります】 がん患者の…
2021年3月31日
（認定申請書類）助成認定申請書 （PDF 97.5KB） pdf
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助成認定申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 住 所 申請…
2021年3月26日
（認定申請書類）主治医意見書 （PDF 76.2KB） pdf
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。 令和 年 月 日 医療機関名 住 所 電 話 番 号 医 師 名（自署）
