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1 事業所・施設の名称及び所在地（開設の場所） － 【関連して変更となる可能性がある事項】 ・運営規程 ・事業所の平面図等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○…

名称 所在地 電話番号 1 日本パムコ株式会社 千葉県市川市南八幡四丁目2番5号 いちかわ情報プラザ301 047-377-8210 令和5年4月1日～令和8年…

名称 所在地 電話番号 1 日本パムコ株式会社 千葉県市川市南八幡四丁目2番5号 いちかわ情報プラザ301 047-377-8210 令和5年4月1日～令和8年…

明海・日の出・高洲 氏名 生年月日 住所 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 身長 cm kg ）(注) 13 14 15 16 17 18 …

地 (4) 対象者の氏名、住所、年齢、性別、保険者、サービス提供開始年月日及 び身体の状況 (5) 事故の発生日時、発生場所、種別、発生時の状況及び内容の詳細 …

齢者虐待対応協力者の名称の周知（第 18 条） （２）養介護施設従事者等による高齢者虐待について ① 対応窓口の周知（第 21 条第５項、第 18 条） …

○－○○－○○ 氏 名 ○○ ○○ 電 話 047－×××－×××× 高齢者福祉大型バスを使用したいので、…

許証・ 保険証など、氏名・住所の確認ができるものを持っておいでください。 学 ぶ ― 8 ― 1 生 き が い づ く り ■うらやす市民大学 　うらやす市民…

保険金・損害賠償金の名称 保険金・損害賠償金を受 給できる場合は、支給額 決定通知書等の写しを 添付してください。 受給できる金額 円 受給する日 年 月 日 …

定事業者であった者の名称 (2) 指定に係る事業所の名称及び所在地 (3) 公示すべき事由が発生した年月日 (4) 期間を定めて指定の全部又は一部の効力を停止し…

利用者 氏 名 電 話 ( ) 年 月 日付け 第 号で承諾を受けた通院ヘルプサービス…

ス提供加算」 に名称変更 （注）要件の見直しを踏まえ、新しい要件に 即して届け出を行うよう留意が必要。 ８ Ａ６：通所型サー ビス（独自） 「その他該当…

成 担当者 連絡先 氏名 法人 代表者 E-mail フリガナ 電話番号 氏名 下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。 法人番号 法…

、算定表「サ ービス名称」の「通所介護等」の欄に記載してください。 ５ 休止等事業所について 判定期間内に休止又は廃止した事業所については、基本的に判定対象とは…

情報として、利用者の氏名、生年月日、性別、介護保険の被保険者証の番 号、住所、必要に応じて緊急時の連絡先等 イ 処方及び調剤内容として、処方した医療機関名、処…

扱われたい。説明者の氏名、説明内容、説明し同意を得た 日時、同意した者の氏名について記録を残しておくこと。 ・ 通所系サービス事業所は、必ず居宅介護支援事業所…

府県 ・発症日時 ・氏名 ・国籍 ・基礎疾患 ・職業 ・居住している市区町村 感染源との接触歴等 （基本方針２（２）） ・感染推定地域：国、都市名 ・滞在日数 …

号 氏名 （ 歳） 保険証情報 記号 番号 【問診…

設内に出入りした者の氏名・来訪日時・連絡先について は、感染者が発生した場合に積極的疫学調査への協力が可能となるよう記録し ておくこと。 別紙 4 （…

設内に出入りした者の氏名・来訪日時・連絡先について は、感染者が発生した場合に積極的疫学調査への協力が可能となるよう記録し ておくこと。 別紙 4 （…