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相違ありません。 種 別 支給者の氏名･名称等 金額 備 考 収入合計（年額） ※記載した項目について収入額の分かるものの写しを添えること。

い て、「サービス種別ごとの事業所数」※が、当該判定期間の初日現在で、５事業 所未満である場合 ※「サービス事業種別ごとの事業所数」：判定期間の初日現在で…

も就労中 従業者の種別 介護職員 ・ 訪問介護員（どちらか該当する方に○をして下さい） 常勤・非常勤の別 常 勤 ・ 非 常 勤（どちらか該当する方に○をし…

の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、 「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。 ② 「法人の種別」は、届出者が法人である場合…

の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、 「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。 ６「５ 事業所名称等及び所在地」について …

の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、 「代表者の住所」欄は、登記内容等と一致させてください。 ② 「法人の種別」は、届出者が法人である場合…

事 項 １ 法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ) ２ 主たる事務所の所在地､電話番号、ＦＡＸ番号 ３ 代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日 ４ 代表者の住所､職…

支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 ３ ４ ５ ０ １ ０ ４ （ ｶ ﾀ ｶ ﾅ） 口 座 名 義 ケンコウ タロウ 添付書類 …

4 ②サービス種別の選択 ................................................................…

支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 （ ｶ ﾀ ｶ ﾅ） 口 座 名 義 添付書類 1 施術明細書 …

4 ②サービス種別の選択 ................................................................…

4 ②サービス種別の選択 ................................................................…

２．サービス種別 (1) 訪問介護 ① 特定事業所加算 ㋐ 特定事業所加算の算定要件である定期的な会議の開催やサービス提 4 …

番号 法 人 の 種 別 代表者の職名・ 氏名・生年月日 職 名 フリガナ 生年 月日 年 月 日 氏 名 代表者の住所 (〒 - ） …

の考え方 〔虐待の種別〕 •身体的虐待 •心理的虐待 •放棄・放任 •性 的 虐 待 •経済的虐待 一般的にイメージする虐待 （事件性のある虐待…

を過誤調整する場合 種別 入力日 ③ その他 □通常過誤 年 月 日 ※千葉県以外の都道府県で指定を受けた事業所や施設は、同月過誤はできません。 □同月過誤…

２．サービス種別 (1) 訪問介護 ① 特定事業所加算 ㋐ 特定事業所加算の算定要件である定期的な会議の開催やサービス提 4 …

概 要 法人種別・設立時期 (法人種別) (設立年月日) 法人の規模 (資本金) (従業員数) 法人の資産状況…

機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計 ２ 株式・投資信託・公社債・各種金融資産 種 類 銘柄，振出人等 数量（口数，…

事業所番号、サービス種別及び所 在地 (4) 対象者の氏名、住所、年齢、性別、保険者、サービス提供開始年月日及 び身体の状況 (5) 事故の発生日時、発…