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さい 注記：居住の有無を確認するため、市で調査を行う場合があります 事前申請後に工事内容（ 改修箇所・改修種類の変更など）・工事金額が変更となる場合 …

） （病名・手術の有無・人工水晶体の挿入有無が分かるものに限り、処方箋の写しでも可） 領収書（原本またはコピー。但書に、白内障用眼鏡またはコンタクトレンズと…

業者側の責任や過失の有無は問わない。利用者間同士のトラブル、無断外出、交通事故、行方不明など、利用者の自己責任および第三者の過失による事故も含む。 ウ 送迎・…

入院、入所の 有無 介護保険施設等の名称等・所在地 期間 ～ 介護保険施設等の名称等・所在地 期間 ～ 医療機関等の名称等・所在地 期…

入院、入所の 有無 介護保険施設等の名称等・所在地 期間 ～ 介護保険施設等の名称等・所在地 期間 ～ 医療機関等の名称等・所在地 期…

入院、入所の 有無 介護保険施設等の名称等・所在地 〇〇〇老人ホーム 期間 令和〇年〇月〇日 ～令和〇年〇月〇日 介護保険施設等の名称…

入院、入所の 有無 介護保険施設等の名称等・所在地 〇〇〇老人ホーム 期間 令和〇年〇月〇日 ～令和〇年〇月〇日 介護保険施設等の名称…

配 偶 者 の 有 無 有 ・ 無 配偶者の有無が「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項」 については、記載不要です。 配 偶 者 に…

ため 世帯員の有無 有 ・ 無 食事の調理の可否 可 ・ 否 否の場合の理由 市内の扶養義務者の有無 有 ・ 無 食事の調理の可否 可 ・…

　　　　　）→交流　有・無 4．現在の食事支援 □同居家族 □別居家族・親族・知人（□通い支援　□食事差し入れ　□買い物援助）→来訪頻度　　　　／1回 …

障害者保健福祉手帳 有・無 障害等級 級 注 要介護 3から要介護 5までのいずれかに該当することにより申請する方 は、介護保険の被保険…

（エレベーター 有・無 ） ハザードマ ップ 洪水 □浸水想定区域内⇒ □0.5m 未満 ■0.5～3ｍ □3ｍ以上 内水 □浸水想定区域…

会議 実施の有無 （〇/×） 請求額 【 】 3,300 1 / / 3,300 【 …

（エレベーターの 有・無 ） ハザードマ ップ 洪水 □浸水想定区域内⇒ □0.5m 未満 □0.5～3ｍ □3ｍ以上 内水 □浸水想定区域内⇒ □…

処方薬、補聴器などの有無） ６ 支援を受けられないこともあります 発災時は、支援をする方も被災者です。 災害の時は被災の状況により、支援を受…

の虐待に対する自覚の有無に関わらず、客観的 に高齢者の権利が侵害されていると確認できる場合には、虐待の疑い があると考えて対応すべきです。 そ…

る 補 助 の 有 無 有 ・ 無 （いずれかに○） 有の場合は、補助の額 円 ※ 他の公的制度による助成を受けている場合は、補助金の交付を受けるこ …

染源と思われる接触の有無 医療機関への受診・ 入院後の状況 （基本方針１） ・入院した医療機関の都道府県 ・症状と容態 ・治療法 ・医療機関名 一…

症 状 無 ・ 有 無 ・ 有 無 ・ 有 無 ・ 有 無 ・ 有 / 最高体温 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ / / / / / / 無 ・ 有…

康の状 態や変化の有無等に留意すること。 ○ 介護保険施設においては、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のため の対策を検討する委員会の開催等により…