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委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 （ ｶ ﾀ ｶ ﾅ） 口 座 名 義 添付書類 1 施術明細書 2…

千葉 支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 ３ ４ ５ ０ １ ０ ４ （ ｶ ﾀ ｶ ﾅ） 口 座 名 義 ケンコウ タロウ 添付書類 …

①銀行名・支店名・口座番号・名義のわかる部分 （ほとんどの場合、通帳の表紙をめくった見開きページ） 浦安銀行 総合口座 店番号 *** おなまえ ｳﾗﾔｽ ｶｲ…

防)住宅改修費を次の口座に振込んで下さい。 口座振替 依 頼 欄 銀行 信用金庫 信用組合 本店 支店 出張所 種目 口座番号 １普通預金 ２当座預金 ３その他…

福祉用具購入費を次の口座に振込んでください。 口座振替 依 頼 欄 銀行 信用金庫 信用組合 本店 支店 出張所 種目 口座番号 １普通預金 ２当座預金 ３その…

金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計 ２ 株式・投資信託・公社債・各種金融資産 種 類 銘柄，振出人等 数量（口数，株数，…

金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記入例 …

・住宅改修費の受領口座が個人名義ではないこと 2 ② 登録決定 登録が決定された工事施工事業者については、浦安市介護保険住宅改 修費受領委任払い取扱事…

福祉用具購入費の受領口座が個人名義ではないこと。 2 ② 登録決定 登録が決定された販売事業者については、浦安市介護保険福祉用具購 入費受領委任払い取扱…

から都道府県への支払口座情報の 提供に同意します。 法人名 【提出先の都道府県において、振込先の事業所が債権譲渡を行っている場合】 債権譲渡を行っている振込先の…

書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する場合、…

金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 成年後見人等 氏名

9 ２ 派遣職員は、口座振替支払依頼書（様式９）に移動・宿泊報告書（様式１０）を添えて、 前項に規定する交通費及び宿泊費の支払を県に請求することができる。 ３…

届に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する場合、…