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中独居・在宅） □別居親族（市内・市外）（氏名・連絡先：　　　　　　　　　　　　）→交流　有・無 4．現在の食事支援 □同居家族 □別居家族・親族・知人…

□同居家族（ 人） 別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 心身の状況…

花子 ７６歳） ■別居家族 市内・市外（長男家 族が日の出在住 次男は横浜 長女は大阪 ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 …

護 者 お よ び 別 居 の 家 族 が「 本 人 の 合 意 な し に 財 産 や 金 銭 を 使 用 し 、本 人 の 希 望 す る 金 銭 の 使…

市内居宅 市内の別居宅 ３カ月勤務 ３カ月勤務 研 修 了 配 置 換 え D 法人（費用負担） 市内居宅 市内デイ ３カ月勤務 ３カ…

居住国 ・年代 ・性別 ・居住している都道府県 ・発症日時 ・氏名 ・国籍 ・基礎疾患 ・職業 ・居住している市区町村 感染源との接触歴等 （基本…