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マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長 令和 年 月 日 解 除 申 請 者 フ…

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長 令和 ○年 ○月 ○日 解 除 申 請 者 …

長は、都道府県、国民健康保険団体連合 会（国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第45条第５項に規定する国民 健康保険団体連合会をいう。）その他の機関に対し…

らの苦情に関して国民健康保険団体連合会 （国民健康保険法 (昭和 33年法律第 192号 )第 45条第５項に規定する 国民健康保険団体連合会をいう。以下同じ。…

係る各都道府県の国民健康保険団体連合会から都道府県への支払口座情報の 提供に同意します。 法人名 【提出先の都道府県において、振込先の事業所が債権譲渡を行ってい…

入浴介護、訪問看護（健康保険法指定事業所を含む。）、訪 問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーショ ン、短期入所生活介護、短期入所療…

入浴介護、訪問看護（健康保険法指定事 業所を含む。）、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーシ ョン、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入…

府県 又は千葉県国民健康保険団体連合会等（以下「関係団体」という。）に事故 の内容を報告するとともに、当該関係団体から要請があった場合には、連携 を図るものとす…

入浴介護、訪問看護（健康保険法指定事 業所を含む。）、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーシ ョン、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入…

ーション）であって、健康保険法の指定があったとき、 介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。 ③ この様式に書ききれない場合は、記入を…

ーション）であって、健康保険法の指定があったとき、 介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。 ③ この様式に書き切れない場合は、記入を…

ずれか１つ ② 国⺠健康保険被保険者証や後期⾼齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証、資格確認書など、 官公署が発行する顔写真がついていないもの（ただし、有効期…

ずれか１つ ② 国⺠健康保険被保険者証や後期⾼齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証、資格確認書など、 官公署が発行する顔写真がついていないもの（ただし、有効期…

マイナンバーカードの健康保険証利用 登録解除の手続きに必要な権限の全てを委任します。 〒 代理人 住 所 …

マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証、 年金手帳、住民基本台帳カード〈生年月日の記載のあるもの〉、その他官公庁が発行する証明 で年齢のわかるもの）を提示す…

入浴介護、訪問看護（健康保険法指定事業所を含む。）、訪問 リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、短 期入所生活介護、短期入所療…

ないものの場合（国民健康保険被保険者証や 後期高齢者医療被保険者証、資格確認書など。） いずれか２つ（申請者が被保険者と異なる場合には申請者についても必要。計４…

ないものの場合（国民健康保険被保険者証や後期高 齢者医療被保険者証、資格確認書など。） いずれか２つ（申請者が被保険者と異なる場合には申請者についても必要。計４…