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改 修 予 定 額 円 業 者 名 改修の内容・ 箇所及び規模 □手すりの取付け □浴室 □脱衣所・洗面所 □トイレ □玄関 □居室 □台所 □廊…

い。 受給できる金額 円 受給する日 年 月 日 （予定） 【誓約・同意事項】※項目にチェックを入れ、署名して下さい。 □決定要件の妥当性等を審査するた…

事業所番号 購入金額 円 購入年月日 年 月 日 特定福祉 用具販売 の提供が 必要な理 由等 福祉用具種目 福祉用具専門相談員理由等記載欄 …

有の場合は、補助の額 円 ※ 他の公的制度による助成を受けている場合は、補助金の交付を受けるこ とができません。 添付書類 (1) 研修の修了を証する…

す。 １ 交付決定額 円 ２ 交付請求額 円 所 在 地 名 称 代表者氏名 印

１ 交付申請額 円 ２ 添付書類 (1) 事業計画書 (2) 収支予算書 (3) 工程表、位置…

す。 １ 交付申請額 円 ２ 添付書類 (1) 実績報告書（別記第２号様式） (2) 更新研修等の修了を証する書類の写し (3) 研修費用の領収書又は…