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氏 名(自署) 電話番号 ( …
) ※対象者が自署できない場合、その理由 ☑身体状況等により署名できないため □病状等により意思疎通できないため □その他( …
) ※対象者が自署できない場合、その理由 □身体状況等により署名できないため □病状等により意思疎通できないため □その他( …
印(同意者自署の場合は押印不要) 被保険者番号 生年月日 氏名 関係 電話番号 要介護 1・2の方 確認事項(裏…