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委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市…

. ※公金受取口座を利用する場合はご記入ください。 氏名 代理申請を行う 事 業 所 情 報 事業所名称 事業所種別 注意 ・こ…

審査後、申請書記載の口座に負担割合に応じた福祉用具購入費を支給します。 必要書類 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 委任状 注記…

市から請求書に記載の口座に交付決定された補助金額を振り込みます。 【記入例】請求書 （PDF 54.2KB） 請求書 （Word 44.5KB） …

. ※公金受取口座を利用する場合はご記入ください。 氏名 代理申請を行う 事 業 所 情 報 事業所名称 事業所種別 …

通徴収（納付書払い・口座振替払い）の方には7月中旬に、特別徴収（年金からの天引き）の方には9月中旬に送付します。 なお、年度の途中で65歳になられた方や他の市…

審査後、申請書記載の口座に負担割合に応じた住宅改修費を支給します。 必要書類 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 委任状 注記：利用者と…

住宅改修費の受領口座が個人名義ではないこと 注記：登録簿は市公式ホームページ上で公開します 注記：住宅改修費、福祉用具購入費どちらの受領委任払いも希…

請書が届きましたら、口座情報などをご記入の上、介護保険課へご提出ください。 過去に一度でも該当し、市に口座情報を届け出ている場合には、再度の申請は不要です。以…

給付費を以下の口座に振り込んでください。 口 座 振 込 依 頼 欄 銀 行 信用金庫 農 協 ( ) …

） 証券会社や銀行口座残高の写し 金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属 購入先の銀行などの口座…

振込口座 請 求 金 額 千 円 金融機関名 本店・支店名 種目 口座番号 …

①銀行名・支店名・口座番号・名義のわかる部分 （ほとんどの場合、通帳の表紙をめくった見開きページ） 浦安銀行 総合口座 店番号 *** おなまえ ｳ…

振込先口座 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義

給付費を以下の口座に振り込んでください。 給付費を以下の口座に振り込んでください。 口 座 振 込 依 頼 欄 銀 行 信用…

振込先口座 金融機関名 浦安 支店名 浦安市役所前 預金種目 普通・当座 口座番号 ********** フリガナ ｶ)ｳﾗﾔｽﾌ…

できない方は、 口座振替が便利です。 手続き ❶介護保険料の納付書、通帳、印かん（通帳届出印）を用意します。 ❷ 取り扱い金融機関で「浦安市口座振替依…

・住宅改修費の受領口座が個人名義ではないこと 2 ② 登録決定 登録が決定された工事施工事業者については、浦安市介護保険住宅改 修費…

福祉用具購入費の受領口座が個人名義ではないこと。 2 ② 登録決定 登録が決定された販売事業者については、浦安市介護保険福祉用具購 入…

振込先口座 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義