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（代筆 ）対象者との関係（ ） ※対象者が自署できない場合、その理由 ☑身体状況等により署名できないため □病状等に…

や整理、手紙の整理や代筆、簡単な裁縫、ペットの世話やエサやり、簡易な家具の移動、不用品の引取手配　など居宅外介助 通院ヘルプサービス事業以外の外出同行（近所の…

（代筆 ）対象者との関係（ ） ※対象者が自署できない場合、その理由 □身体状況等により署名できないため …

（代筆者氏名） 裏もご記入ください 提 出 代 行 者 名 称 該当に○（地域包括支援センタ…

（代筆者氏名） 裏もご記入ください 提 出 代 行 者 名 称 該当に○（地域…

い物代行・同行、代筆・代読など生活支援を行うサービスです。 体力の改善、生活行為の改善と地域参加につなげることを目的に、リハビリ テーション専門職（理学…

名 （代筆者氏名） 裏もご記入ください 提 …

（代筆者氏名） 裏もご記入ください …